The Big Shift formulier | Your Health Huddle

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Leeftijd

Woonplaats

Je professionele situatie

Wat omschrijft jouw situatie het beste?

Ik heb een eigen praktijk (therapeut, coach, zorgverlener)

Ik ben ondernemer / directeur van een bedrijf

Ik werk in loondienst en overweeg iets voor mezelf te starten

Combinatie van bovenstaande

Anders

Omschrijf in een paar zinnen wat je doet

Website of LinkedIn (indien aanwezig)

Waarom De Reset Week?

Waarom wil je deelnemen aan De Reset Week?

Wat is je grootste uitdaging op dit moment?

Wat zou je concreet willen realiseren tijdens de week?

Waar wil je over 12 maanden staan?

Even eerlijk naar jezelf kijken

Wat houdt je op dit moment het meest tegen om de stap te zetten die je eigenlijk wilt maken?

Welk patroon in jezelf zou je willen doorbreken?

Ben je bereid een week lang zonder social media, e-mail, Netflix en je telefoon te zijn?

Ja, daar verlang ik eigenlijk naar

Ja, al vind ik het spannend

Ik twijfel of ik dat kan

Nee, dat lijkt me niet haalbaar

Praktische zaken

Welke periode heeft je voorkeur?

Eerste kwartaal 2026 (januari - maart)

Tweede kwartaal 2026 (april - juni)

Derde kwartaal 2026 (juli - september)

Vierde kwartaal 2026 (oktober - december)

Ik ben flexibel

De investering start vanaf €4.999. Is dit haalbaar voor je?

Ja, dit is geen probleem

Ja, het is een investering maar ik ben bereid die te doen

Ik wil de mogelijkheden bespreken

Nee, dit is momenteel niet haalbaar

Heb je speciale dieetwensen of allergieën?

Is er iets met je gezondheid waar ik rekening mee moet houden?

Tot slot

Wat zou jij toevoegen aan de groep?

Heb je nog vragen voor mij?

Hoe heb je De Reset Week gevonden?

Door dit formulier in te sturen ga je akkoord met het volgende:

Ik begrijp dat het invullen van dit formulier geen garantie is voor deelname. Peter neemt persoonlijk contact met me op voor een kennismakingsgesprek om te kijken of we een goede match zijn.

Ik neem binnen 3 werkdagen contact met je op.